Requisição de TAC

Formulário para Estudo Tomográfico

Com o intuito de agilizar o número de requisições para o nosso serviço de Tomografia Axial Computarizada (TAC), o Hospital Veterinário do Bom Jesus decidiu disponibilizar o formulário abaixo, para que os nossos colegas médicos veterinários das Clínicas e Consultórios referenciadores possam preencher de forma simplificada e submeter online o seu pedido.

O estudo precisa de Sedação/Anestesia Geral, pelo que o paciente deve vir em jejum alimentar de 8 horas e precisa de hemograma e bioquímicas básicas recentes de não mais de 10 dias, (podem ser anexadas junto com este formulário ou serem feitas connosco no dia da tomografia).

Nota: Cada região extra tem um custo adicional, assim como o contraste utilizado que terá um valor de acordo com o peso do paciente.
 

 

Veterinário Remetente

Dados do Animal de Estimação

 

Dados do Cliente

 
 

Historial Clínico / Motivo do Estudo

Diagnóstico Presuntivo

Regiao do Estudo:

Região do do Estudo:
















 

Estudo com Contraste (Iomeprol/Iopromida)

Estudo com Contraste:
 

Análises Sanguíneas

Hemograma e Bioquímicas recentes:

Se Sim, Anexar Resultados do Hemograma

 
 

Informações sobre o Centro

Hospital Veterinário Bom Jesus

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